Desde sus comienzos, la rinoplastia fue el principal reto para el cirujano plástico, ya que debía embellecer la nariz modificando su anatomía, sin alterar la función de la misma.
Con el paso de los años, se comenzaron a utilizar diferentes injertos para realizar correcciones traumáticas, estéticas, alteraciones del desarrollo y de la función nasal, obteniendo no solo excelentes resultados, sino haciendo casi imprescindible la utilización de los mismos en la cirugía.
En este artículo, volcamos nuestra experiencia en la utilización de injertos nasales, debido a que es necesario que el cirujano que se disponga a realizar una rinoplastia, ya sea primaria o secundaria, tenga un amplio conocimiento y manejo de los diferentes injertos existentes y de sus zonas dadoras.
Los injertos nasales, deben ser parte integral del análisis y del plan quirúrgico, y no una necesidad intraoperatoria.
¿Qué es un injerto?
Del latín Insertus: introducido, es una porción de tejido que se utiliza para insertarlo en otra parte del cuerpo del mismo individuo (autólogo) o en otro de la misma especie (homólogo), a fines de reparar su funcionalidad, pérdida de sustancia, mejorar las condiciones de un área lesionada determinada y/o con fines estéticos.
Se clasifican según su origen en:
Autólogos: Son aquellos que provienen del mismo individuo.
Homólogos: Derivan de diferentes donantes de una misma especie.
Aloinjertos: Son materiales realizados en forma sintética o semisintética.
A continuación hemos desarrollado un cuadro comparativo entre los injertos autólogos, homólogos y heterólogos, con sus ventajas y desventajas.
SD: Sitio Donante. TQ: Tiempo Quirúrgico
Injerto ideal:
El injerto ideal es aquel biológicamente similar al tejido en textura y consistencia, de fácil obtención, que se encuentre en cantidad necesaria y que genere mínima morbilidad tanto en el sitio donante como en el receptor; que pueda ser moldeado a la forma deseada, que su colocación sea sencilla y una vez colocado en el sitio receptor, se adapte al tejido circundante, se disimule, no migre y perdure en el tiempo. Que no genere rechazo, resista a las infecciones y no sea trasmisor de las mismas; de ser necesario, que pueda ser removido fácilmente y como si esto fuese poco, sea de bajo costo.
Si bien el injerto ideal no existe hasta el día de la fecha, disponemos de gran cantidad de zonas dadoras con características tan particulares como el defecto a corregir, momento en el cual entrará en juego el conocimiento, la experiencia y la habilidad del cirujano para decidir cuál será el adecuado.
Injertos Autólogos:
El tejido autólogo es el estándar de oro en las rinoplastias, posee una biocompatibilidad insuperable, menor riesgo de infección y de extrusión. La principal limitación es la cantidad de material autólogo disponible, fundamentalmente cuando nos encontramos ante una rinoplastia secundaria, donde algunos de los sitios donantes seguramente ya fueron abordados.
Dentro de los injertos autólogos encontramos cartílago, hueso y tejido blando (piel, grasa y fascia).
• Cartílago: Cartílago cuadrangular, alares, auricular y costal. (ver imagen 1)
• Hueso: calota (tabla externa del parietal), costilla, cresta ilíaca y septum nasal óseo (lámina perpendicular del etmoides y vómer)
• Tejidos blandos: Injertos dérmicos, grasos, dermograsos y fascia.
Imagen 1: Cartílago cuadrangular, alares, auricular y costal.
Nota: Disponemos de suficiente material autólogo como para recurrir a los aloinjertos en la reconstrucción nasal.
Injertos Cartilaginosos Vs Injertos Óseos:
Hemos elaborado a continuación un cuadro comparativo entre las ventajas y desventajas de los injertos cartilaginosos y los óseos para las rinoplastias, en el cual se puede apreciar claramente la superioridad del cartílago.
RM: Requerimientos Metabólicos
La mayoría de los autores coinciden en afirmar que el cartílago autólogo es sin lugar a dudas el injerto de elección con excelentes resultados a largo plazo.
Diferentes estudios lo demuestran, Tardy en un estudio retrospectivo en el que utilizo 2000 injertos cartilaginosos autólogos concluyo luego de 17 años que las complicaciones son infrecuentes y de presentarse dependerá de errores quirúrgicos en el modelado del cartílago, preparación inadecuada del lecho receptor y no de las propiedades del injerto.
Ortiz Monasterio en 674 pacientes en los que utilizo cartílago septal autólogo tras un año de seguimiento refirió que 2 pacientes presentaron reabsorción parcial del injerto y 4 infecciones. Debemos destacar que el autor no utilizo antibióticoterapia en el postoperatorio.
Nota: Los injertos cartilaginosos tienen ventajas sobres los óseos; el cartílago es más maleable y fácil de modelar, tiene un ritmo de absorción lento y menores requerimientos metabólicos, esto le brinda excelente vitalidad aun cuando el aporte sanguíneo es pobre.
Cartílago Cuadrangular:
El cartílago septal es considerado por muchos autores como el injerto ideal para la reconstrucción nasal en rinoplastias secundarias. Es un cartílago de tipo hialino, con un tamaño adecuado (5-7 cm), resistente, su espesor varia de una persona a otra, fácil de modelar y de obtener, no es necesario realizar otro campo quirúrgico para su extracción y como resultado no deja cicatriz visible, ya que la incisión se realiza en la mucosa nasal, causando una morbilidad mínima en el sitio donante.
Utilizamos injerto de septum nasal para dorso, columela, punta y pared lateral de la nariz (Spreader Graft). (Ver imagen 2)
Imagen 2
En comparación con los otros injertos autólogos, el cartílago septal posee mínima reabsorción y extrusión, prácticamente no se curva ni se producen infecciones.
Su principal desventaja es la cantidad disponible y más aun en rinoplastias de revisión, donde generalmente su disponibilidad es nula. En caso de tener cartílago septal, es menester analizar la calidad del mismo, debido a que generalmente la presencia de crestas, perforaciones de gran tamaño y desviaciones descartan su utilización. (Imagen 3a 3b 3c).
Imagen3a---Imagen 3b---Imagen 3c
Nota: Es importante obtener el cartílago por detrás de una línea imaginaria de seguridad que pasa por el punto más caudal de los huesos propios (rhinion) y se proyecta hasta la espina nasal anterior y así evitar el derrumbe del dorso nasal (nariz en silla de montar). (Ver imagen 4)
Imagen 4
Cartílago Auricular:
Es un cartílago histológicamente hialino, fibroelástico y al igual que el cartílago cuadrangular su grosor varía de un individuo a otro.
Se caracteriza por su versatilidad en las rinoplastias de revisión y se lo utiliza hace más de 100 años con baja incidencia de complicaciones y excelentes resultados.
A diferencia del cartílago septal y costal, posee alta concentración de condrocitos, poca matriz intercelular y sus fibras elásticas se encuentran distribuidas irregularmente, lo que le confiere menor resistencia al plegamiento al ser sometido a fuerzas de tensión.
Nota: Algunos estudios sugieren que si conservamos el pericondrio disminuimos su reabsorción.
Tiene la ventaja de estar próximo a la nariz (utilizamos el mismo campo quirúrgico) y se encuentra en mayor cantidad que el cartílago septal.
Debemos informarle siempre al paciente sobre la posibilidad de recurrir a esta opción, preguntarle de qué lado duerme habitualmente y en consecuencia obtener cartílago de la oreja contralateral.
El cartílago auricular se puede obtener mediante un abordaje anterior o posterior. Si bien la mayoría de los autores sugiere utilizar la vía posterior para pequeños injertos y la anterior para injertos de mayor tamaño, en nuestra experiencia, preferimos el abordaje posterior debido a que la cicatriz queda oculta y obtenemos todo el cartílago necesario para llevar a cabo nuestra cirugía.
Gracias a su curvatura lo utilizamos para domus y dorso nasal como escudilla, ancla, medio ancla y si necesitamos más volumen (columela retraída) podemos superponer dos más capas de cartílago fijándolo con nylon 5.0 (Ver Imagen 5).
Imagen 5
Si bien el concepto general es que el cartílago auricular no se puede utilizar como soporte estructural de la punta nasal, hemos realizado con éxito nueve rinoplastias de revisión plegando el cartílago auricular. (Ver imagen 6)
imagen 6
Siguiendo la teoría de las placas, membranas y columnas, sabemos que si ejercemos una fuerza sobre el borde superior del cartílago auricular como se puede apreciar en el gráfico este se plegará (imagen 6A), en cambio, sí plegamos en cartílago y lo fijamos con nylon 5.0 no solo superará satisfactoriamente la función de soporte sino que podremos obtener volumen en casos de columelas retraídas. (Imagen 6B y 6C).
Cuando se lo utiliza en el dorso nasal, el Dr. Dean Toriumi sugiere remover el pericondrio para reducir el riego de deformación del cartílago, pero recomienda dejarlo intacto cuando lo utilizamos en otras áreas de la nariz, en cambio el Dr. Felipe Coiffman (con quien, realizamos un Fellow en Colombia) sugiere dejarlo para su mejor integración y si bien menciona la mayor probabilidad de curvarse, se anticipa realizándole varias incisiones de descarga en su cara cóncava. El pericondrio a su vez, se puede utilizar para camuflar y disimular irregularidades.
Es importante realizar una hidrodisección y utilizar instrumental romo para evitar dañar el cartílago y la piel de la cara anterior auricular. (Ver imagen 7)
imagen 7
Sugerimos siempre la marcación previa del injerto que deseamos obtener. ( Ver imagen 8 ).
imagen 8
Posteriormente realizamos una buena hemostasia y síntesis con nylon 4-0 con puntos separados para facilitar el drenaje y así evitar hematomas.
Colocamos un capitón con gasa furasinada retroauricular y algodón con iodopovidona amoldado a la concavidad de la concha auricular para que no se formen hematomas y para que la piel no quede arrugada.
Las complicaciones en el sitio dador, si bien son raras, podemos citar dolor, hematomas, infecciones y queloides.
Está contraindicado su uso en pacientes con colagenopatías, alteraciones inmunológicas como el Lupus y antecedentes de queloides.
Nota: De ser necesario se puede extraer toda la concha auricular de ambas orejas sin ningún temor, en ninguno de nuestros casos se evidenció deformidad secundaria en el postoperatorio tardío.
Cartílago Alar:
Es un cartílago hialino y lábil, que en caso de estar presente, resecamos la porción cefálica de la pars lateral y gracias a su forma curva lo utilizaremos para pequeños defectos en domo, columela y alas nasales (ver imagen 9). Su principal desventaja es su poca disponibilidad (0,5-1 cm) y su ausencia parcial o total en rinoplastias de revisión.
imagen 9
Cartílago Costal:
Es un cartílago hialino, rígido, frágil, de difícil manipulación y en pacientes de edad avanzada comienza a calcificarse. Tiene como ventaja estar presente en grandes cantidades y servir como excelente soporte debido a su rigidez, presenta baja reabsorción siempre y cuando no sea morsarizado en exceso. Podemos obtener injerto costal osteocartilaginoso, o como preferimos nosotros, cartilaginoso principalmente para el dorso nasal y columela (ver imagen 10). Sus desventajas, tendencia a deformarse en forma impredecible, calcificación en pacientes de edad avanzada, cicatriz visible, atelectasias temporales, deformidad del contorno de la pared torácica, riesgo de neumotórax, dolor que prolonga la recuperación y mayor tiempo quirúrgico, son motivo suficiente para que dejemos esta opción como tercer recurso
Nota: El tiempo quirúrgico se puede disminuir considerablemente si otro cirujano obtiene el cartílago costal en forma simultánea a la rinoplastia.
Sin entrar en detalle sobre la técnica quirúrgica que es campo del cirujano plástico, obtenemos el cartílago costal de la octava y novena costilla en el hombre, y en la mujer, para disimular la cicatriz, realizamos el abordaje a través de una incisión de 4-6 cm a nivel del surco submamario obteniendo cartílago de la quinta y sexta costilla.
imagen 10
Podemos minimizar el dolor postoperatorio cortando el mínimo de fibras musculares durante la disección.
Debemos disecar cuidadosamente el pericondrio costal anterior, dejando intacto el posterior que contacta con la pleura y evitar así complicaciones indeseadas.
Recomendamos tener en cuenta los antecedentes del paciente antes de elegir esta opción debido a que es una zona pasible de producir queloides.
Para concluir recurrimos a utilizar cartílago costal en rinoplastias de revisión que requieran gran cantidad de cartílago y supere nuestras reservas de cartílago septal y auricular.
Nota: Sugerimos llenar el lecho quirúrgico con solución fisiológica y solicitar al anestesiólogo realizar valsalva o presión positiva al paciente para poder evidenciar una posible lesión de la pleura qué se manifestará por la presencia de burbujas.
En el siguiente cuadro comparamos los diferentes injertos cartilaginosos:
cuadro comparativo entre los diferentes injertos cartilaginosos en rinoplastia
Manejo del Cartílago
Los injertos cartilaginosos estarán destinados a rellenar una pérdida o defecto anatómico, debiéndole devolver el soporte, tamaño, forma y contorno natural a la nariz.
Los injertos deben ser tallados con precisión y delicadeza, con la finalidad de que pasen desapercibidos en la zona receptora y dependiendo de las características (cubierta cutánea y localización) de esta última, habrá que conservar o no el pericondrio, que si bien favorece la adhesión a los tejidos adyacentes, aumenta la posibilidad de que el injerto se curve, como fue mencionado anteriormente.
Es muy importante tener en cuenta que los bordes de los injertos se biselan y las puntas se redondean, ya que durante el acto quirúrgico la inflamación enmascara las irregularidades, pero con el paso del tiempo la piel las copia fielmente.
Fue Cottle el primer cirujano en utilizar cartílago morzarizado para reconstrucciones nasales, pero se ha demostrado mayor reabsorción del cartílago morzarizado respecto al no traumatizado a partir de la sexta semana, como consecuencia de la baja capacidad regenerativa de los condrocitos dañados.
Diferentes estudios comparativos demostraron que el grado de compresión aplicado será proporcional a su reabsorción; si morzarizamos en forma leve o moderada al cartílago, obtendremos un material excepcional con resultados predecibles a largo plazo, pero si la morzarización es severa, aumentamos significativamente la reabsorción del mismo.
Nota: No recomendamos utilizar cartílago morzarizado como soporte estructural debido a su alta reabsorción
Injertos Óseos:
Son utilizados principalmente como injertos estructurales y de soporte, en la práctica no solemos utilizarlos debido a su alto grado de reabsorción, dificultad para modelarlos, susceptibilidad a fracturas, su prolongado tiempo de inmovilización (8-12 semanas), para que se fijen correctamente en el lecho receptor y a que su rigidez le confiere a la nariz un aspecto poco natural.
Nota: Los prerrequisitos para considerar el hueso como opción son tener un lecho receptor bien vascularizado y con tejido blando suficiente para camuflarlo.
Calota:
Se obtiene de la tabla externa del hueso parietal, es un hueso membranoso que se lo suele utilizar para el dorso y pared lateral de la nariz.
Previa anestesia local infiltrativa, realizamos una incisión de 4-6 cm paralela a la sutura media por encima de la línea temporal contralateral al hemisferio dominante del paciente.
Los cirujanos que utilizan este injerto, destacan como ventajas, la utilización del mismo campo quirúrgico, escaso dolor postoperatorio, cicatriz mínima en el sitio donante oculta por el cabello y obtención de material suficiente. Si bien el tamaño del injerto dependerá de la extensión del defecto, creemos que obteniendo un injerto de 4×3 cm nos proveerá de material suficiente para reconstruir el dorso nasal y ambas paredes laterales. (Ver imagen 11)
imagen 11
Consideramos que debido a su rigidez, dificultad para tallar, reabsorción aproximadamente del 30 % y a su morbilidad del 20 %, lo llevan a la cola de la lista de los injertos más utilizados.
Las complicaciones incluyen hematomas, seromas, alopecia, penetración intracraneal y lesión cerebral.
Nota: Es fundamental irrigar en forma abundante para evitar daño óseo, dejar siempre intacta la tabla interna y rellenar el sitio donante con hidroxiapatita u otro material biocompatible.
Etmoides:
Es un hueso delgado e irregular, de fácil acceso, muy susceptible a fracturas, que se obtiene de la lámina perpendicular del etmoides. Se lo utiliza como spreader graft (Jack Sheen).
Si bien nosotros no utilizamos este recurso, recomendamos utilizar instrumental atraumático y evitar maniobras intempestivas, teniendo en cuenta su relación con la lámina cribosa y la posibilidad de producir fistulas con pérdida de LCR. Por lo que sugerimos trabajar en un campo quirúrgico exangüe y preferentemente bajo visión endoscópica con óptica de 0° o 30° para mayor seguridad.
Cresta Iliaca:
Nombramos este sitio donante debido a que muchos autores lo siguen teniendo en cuenta en sus artículos, aunque en la práctica dudamos que alguien siga utilizándolo.
Si bien es una alternativa para el aumento del dorso nasal, por ser tejido óseo membranoso, poseer alto grado de reabsorción, dejar cicatriz visible, dolor y disminución transitoria de la movilidad, su utilización es excepcional.
En nuestra experiencia contamos con cartílago septal y auricular suficiente como para recurrir a esta opción.
Según nuestro maestro el Profesor Dr. José Juri, 1 de cada 200 rinoplastias secundarias requieren el uso de cartílago costal y excepcionalmente de cresta ilíaca.
Injertos Blandos:
Son una alternativa disponible en las rinoplastias, podemos nombrar el pericondrio (septum nasal o cartílago auricular), fascia (temporal) y grasa. Se los utiliza para aumentar el volumen y camuflar pequeñas irregularidades.
Injertos homólogos:
Cartílago: irradiado o criopreservado.
Hueso: cresta iliaca.
Los injertos homólogos ocupan la segunda línea de elección, dentro de ellos está el
injerto de cartílago irradiado el cual presenta una tasa de reabsorción importante.
Aloinjertos:
La falta de disponibilidad de cartílago autólogo y la morbilidad en el sitio donante ha promovido el desarrollo y uso de materiales sintéticos para la reconstrucción nasal estética y funcional. Con los avances de la ciencia y la tecnología, nuevos implantes salen a la luz, con grandes publicidades y promesas, generando muchas expectativas en los cirujanos que buscan obtener el “injerto ideal”.
Debemos reconocer que son realmente tentadores debido a que se encuentran en abundancia, se disminuye el tiempo quirúrgico, no existe morbilidad del sitio donante ni complicaciones del mismo y son fáciles de modelar.
Sin embargo, con el tiempo sus desventajas tales como las infecciones, inflamaciones y exposiciones han desalentado a muchos cirujanos a utilizarlos.
Los autores de este artículo no utilizamos aloinjertos por los motivos anteriormente mencionados.
Es muy importante tener en cuenta que un aloinjerto es un cuerpo extraño que ingresamos al organismo, el cual reaccionara tratando de aislarlo (formación de capsula fibrosa) y de ser posible eliminarlo (extrusión del injerto).
Mencionaremos a continuación a los aloinjertos más utilizados en la actualidad. (Ver imagen 12)
imagen 12
Dimetil Silicona (Silastic ®): Es el primer implante utilizado en nariz que se tiene registro, provee excelente soporte debido a que es sólido, flexible, fácil de modelar, no tóxico y con una biocompatibilidad alta. Se puede esterilizar en autoclave sin que sufra daño alguno.
El inconveniente es que no es un material poroso, por lo que el organismo no solo no lo integra sino que genera una capsula fibrosa alrededor de la prótesis y de contraerse deformaría al implante.
Esta cápsula le confiere una pobre fijación y permite su movilidad dentro de ella, como consecuencia, se puede producir una inflamación crónica, erosión de los tejidos y posible extrusión, a su vez, la pobre vascularización impide la llegada de antibióticos con lo cual, ante una infección es necesario retirar el implante.
Hay que tener en cuenta que se han reportado casos de inflamación y extrusión hasta 20 años de colocado el implante.
Se lo utiliza para dorso, punta nasal y columela, no recomendamos su utilización.
Polietileno de alta densidad (Medpor®, Mersilene® o Plastipore®): Fue desarrollado en la década del 70´, es un material biológicamente inerte, fácil de tallar y debido a sus poros de gran tamaño (200 micrones de diámetro) permite el crecimiento del tejido en su interior, lo que le confiere una excelente fijación, pero de difícil remoción en caso de infección o inflamación crónica. Posee una consistencia similar al hueso esponjoso a temperatura ambiente, puede ser doblado y modelado fácilmente gracias a sus propiedades termoplásticas si lo sumergimos en solución fisiológica estéril caliente a 80-100 ºC con resultado permanente.
Baja reabsorción y baja probabilidad de infección.
Su utilidad en el aumento nasal es limitada debido a que su rigidez le confiere una aspecto poco natural al dorso nasal, por lo que no aconsejamos su utilización en esta zona.
Politetrafluoroetileno (PTFE) (Gore-Tex®): es un polímero fibrilado conformado por unidades de carbono fuertemente unidas. Es inerte y altamente biocompatible, sus pequeños poros (30 micrones de diámetro) permiten que se incorpore el tejido fibroso en forma limitada, logrando así un equilibrio entre fijación y facilidad de extracción en caso de ser necesario, evitando también una respuesta inflamatoria significativa y bajo índice de infección debido a sus propiedades hidrofóbicas. Se lo utiliza para dorso nasal debido a que se moldea fácilmente confiriendo una apariencia natural, es posible aumentar el grosor del mismo por su presentación en láminas. Su suavidad y flexibilidad lo convierten en una mala opción para columela y válvulas externas.
Cuadro comparativo de las complicaciones entre injertos e implantes
Recordar siempre que los aloinjertos pueden desarrollar complicaciones a largo plazo, por lo que no se recomienda hacer suposiciones tempranas sobre la seguridad de los mismos.
Preparando el sitio receptor o lecho del injerto:
Siempre que se realice un bolsillo para el injerto, éste se deberá limitar a las dimensiones del mismo.
La zona donde será alojado el injerto debe ser inspeccionada minuciosamente al tacto y por visión directa de ser posible, con la finalidad de eliminar irregularidades, salientes y restos de tejido que provocarán inestabilidad o desplazamiento del injerto.
Sugerimos lavar y/o aspirar el lecho para poder eliminar restos de tejido suelto.
La porción ósea del dorso debe ser regularizada con raspa suavemente.
Sitios Receptores y cartílago de elección:
Nota: La elección del cartílago para el sitio receptor dependerá de la experiencia personal de cada cirujano y los resultados obtenidos.
Fijación del injerto
El muy importante fijar e inmovilizar el injerto para evitar desplazamientos del mismo.
Utilizamos tanto para la fijación interna como la externa nylon 5-0. (Ver imagen 13)
imagen 13
A su vez complementamos la inmovilización externa con tiras adhesivas de micropore, para mejorar el contacto de la piel con el o los injertos y las estructuras adyacentes.
Posteriormente colocamos yeso en dorso y punta nasal el cual retiramos a los 7 días junto al micropore y para finalizar colocamos nuevamente micropore que permanecerá durante 3 días más. (Ver imagen 14)
imagen 14
Una buena inmovilización no mejora una mala cirugía pero una incorrecta fijación echará por tierra una excelente cirugía.
Antibioticoterapia:
El éxito en la utilización de injertos en las rinoplastias dependerá de una técnica depurada del cirujano, de una correcta elección del injerto, de una adecuada inmovilización, asepsia y antibióticoterapia intraoperatoria y postoperatoria de manera profiláctica.
La importancia de la piel en los resultados:
Antes de utilizar un injerto es necesario saber que el grosor y calidad de los tegumentos que recubren la nariz varían según la región nasal y son de suma importancia ya que inciden directamente sobre los resultados estéticos y funcionales.
La piel del dorso nasal y paredes laterales es delgada, lisa, flexible y móvil. En la columela y borde alar es más delgada pero adherente y por ultimo en la punta y alas nasales es gruesa y rígida.
La cobertura nasal está formada por 7 capas:
La epidermis, la dermis, el panículo adiposo superficial, el SMAS, el panículo celuloadiposo profundo, una capa fibrosa que según la zona estará compuesta por pericondrio o periostio y por último el ligamento que une las dos cúpulas.
Para los fines quirúrgicos y según su grosor podemos clasificar a la piel en 3 tipos:
1. Piel normal: Es una piel suave, elástica y que se adapta uniformemente a la superficie nasal sin excesos.
2. Piel fina: La encontramos principalmente en pacientes de avanzada edad, es traslucida y deja en evidencia el mínimo defecto.
3. Piel gruesa: Poco elástica y debido a su grosor enmascara las formas de las estructuras y pequeños defectos de las estructuras subyacentes.
Una piel fina será la mejor aliada de un buen resultado estético pero enemiga de un mal resultado, ya que deja en evidencia hasta el más mínimo detalle. Lo contrario pasa con una piel gruesa que opaca un excelente resultado y disimula los defectos.
Nunca debemos retirarnos del quirófano con una duda, ya que ésta se confirma en el postoperatorio. (Prof. Dr. José Juri).
Implantes Inyectables (fillers):
Los implantes inyectables son una alternativa válida, siempre y cuando su indicación sea la correcta, poseen un costo relativamente accesible, son de fácil aplicación, la misma se realiza de forma ambulatoria y producen resultados inmediatos y mediatos.
Consideramos que deberían ser utilizados únicamente para disimular pequeñas irregularidades y corregir pequeñas depresiones por falta de tejido, y no para dar soporte a la nariz. Muchos cirujanos buscan resultados mágicos y generan falsas expectativas al paciente quien desconoce el alcance real de los mismos.
Su mala utilización puede llevar al paciente no solo a una cirugía de revisión, que se trató de evitar con la colocación de los fillers, sino a la dificultad de removerlo junto con la fibrosis generada por los mismos.
Es importante la corrección en menos del defecto teniendo en cuenta la formación de colágeno y fibrina que se acumulará luego de su aplicación.
Si bien son múltiples los implantes que suelen aplicarse, los más utilizados son:
Silicona: Dentro de los implantes inyectables, actualmente la silicona es sin lugar a dudas el producto más cuestionado. Su muy bajo costo y excelentes resultados estéticos inmediatos, hace que muchos cirujanos plásticos la utilicen como primera opción. Las complicaciones más frecuentes son siliconomas, granulomas, migración, inflamación crónica y otros cambios locales en los tejidos.
Su uso está prohibido por la FDA (Food and Drug Administration) y la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica).
Bioplastique: Compuesto por partículas de silicona dispersas en una matriz reabsorbible de un hidrogel. El organismo eliminaría el gel, el cual sería reemplazado por colágeno y fibrina en pocos días. Este material no está aprobado por la FDA y la ANMAT.
Polimetilmetacrilato: (Metacril): Es un compuesto de microesferas en suspensión en un medio coloide de carboxi-metilcelulosa biológicamente inerte, biocompatible y no reabsorbible. Si bien obtendremos resultados definitivos por ser un producto no reabsorbible, recomendamos siempre su aplicación en menos y realizar un retoque si fuese necesario.
No presenta ningún tipo de complicación grave hasta el momento.
Si bien actualmente se la comercializa como “Rinoplastia sin cirugía”, nosotros la utilizamos en casos puntuales para corregir pequeñas irregularidades y depresiones nasales.
Este producto está aprobado por la ANMAT para dorso y punta nasal.
Complicaciones:
Las complicaciones asociadas a injertos e implantes nasales dependerán de la experiencia del cirujano, la técnica utilizada, el material seleccionado y del paciente (aquellos con diabetes, alteraciones vasculares y autoinmunes tienen alto riesgo de complicaciones).
Dentro de las más frecuentes podemos enumerar inflamación, edema, eritema, irregularidades, cicatrices queloideas, híper o hipopigmentaciones, ulceraciones, endurecimiento, necrosis, esclerosis, fibrosis, desplazamiento, extrusión, infección y fístulas.
Alogénesis Iatrogénica
La necesidad de rellenar depresiones y arrugas, ha llevado a la creación y aplicación indiscriminada de múltiples sustancias inyectables.
Las serias complicaciones que aparecen meses o años después de la aplicación y que actualmente afecta a más de un millón de personas solo en Latinoamérica,
llevaron al Profesor Dr. Felipe Coiffman a crear el término de “Alogénesis Iatrogénica”.
“Alogénesis”, porque es producida por sustancias alógenas, es decir, ajenas al organismo e “Iatrogénica”, porque la producen los médicos o las personas que inyectan estas sustancias.
Nota: El profesional debe utilizar productos aprobados por la ANMAT, e informar siempre al paciente que sustancia se le está aplicando. Las últimas estadísticas indican que más del 90% de los pacientes refieren desconocer qué relleno fue utilizado por el profesional.
El éxito de una rinoplastia con injertos dependerá de:
- Elegir el injerto adecuado para la zona afectada.
- Tallar y modelar el injerto para que se pueda disimular.
- Proporcionarle una cubierta adecuada.
- Confirmar la ausencia de comunicación con las fosas nasales.
- Fijar en forma segura el injerto al sitio receptor.
- Inmovilizarlo en forma y tiempo adecuado a cada caso.
Conclusión:
En las rinoplastias los tejidos que conforman la nariz se encuentran alterados cualitativamente y/o cuantitativamente.
En ambos casos, el tejido debe ser sustituido o resecado en cantidad exacta, debido a que si la corrección es en menos, los tejidos contiguos serán distorsionados provocando el colapso de los cartílagos adyacentes, por el contrario, si la corrección es en más, las estructuras serán desplazadas hacia fuera, alterando la estética nasal y hacia adentro, afectando la función respiratoria.
Creemos que el uso de injertos cartilaginosos ofrece una gran versatilidad ante los diferentes desafíos que cada rinoplastia nos presenta, con una tasa muy baja de complicaciones y con excelentes resultados a largo plazo. Por estos motivos y los anteriormente enunciados, los injertos de cartílago autólogo son de elección tanto en las rinoplastias primarias como secundarias.
Dr. Daniel Moina: Especialista en Cirugia Plastica y Reconstructiva - Especialista en Otorrinolaringologia
Dr. Gabriel Moina: Especialista en Cirugia Plastica y Reconstructiva
www.drmoina.com.ar
